Интервью профессора Ильченко Ф.Н., газете Крымская Правда, «Пациент с грыжей живота должен «созреть» для плановой операции…».
Грыжа живота – это такая болезнь… Очень понятная: в брюшной стенке что-то там выпячивается, начинаешь ощущать дискомфорт в той или иной степени. Идёшь к врачу, тебя оперируют, выпячивание исчезает. Казалось бы, о чём тут можно разговаривать? На самом деле всё далеко не так просто.
Во-первых, грыжи – это действительно социальная проблема. Во всем мире в стационарах общего профиля хирургическое лечение грыж – это одна из самых частых операций.
Во-вторых, наука не стоит на месте и предлагает различные стратегии для лечения. Среднестатистическому больному трудно самостоятельно разобраться, что же из предложенного врачом подходит именно ему. Что продиктовано здравым смыслом, а что – иными мотивами?
В-третьих, грыжа может возникнуть повторно уже после операции, и что же делать тогда?
Эксперт в мире герниологии
Наш эксперт в мире герниологии – науки о грыжах – заведующий кафедрой хирургии № 2 КГМУ им. С. И. Георгиевского, доктор медицинских наук, профессор, член Европейской ассоциации хирургов-герниологов Фёдор Ильченко.
Фёдор Николаевич обладает обаянием книжного Айболита: усы, очки, обстоятельность, одновременно мягкость и решительность. В разговоре картинно забывает: ах, куда же он положил очки?.. За всем этим стоит опыт. И немалый. Иначе и не может быть, поскольку этот человек продолжает традиции профессоров крымского мединститута Е. И. Захарова, К. Д. Тоскина и В. В. Жебровского. Между прочим, работы профессоров Тоскина и Жебровского о грыжах являлись и по сей день являются настольной книгой всех хирургов бывшего СССР и нынешнего СНГ.
Сегодня лечение грыж – это одно из приоритетных направлений, которым занимаются на современном научном и практическом уровне на клинических базах кафедры хирургии № 2 в Университетской клинике КГМУ (расположена на территории медуниверситета - в народе ее называют «Блискуновка») и в Симферопольской центральной клинической больнице, известной большинству как Луговская.
- На каких принципах строиться лечение грыж?
- Раньше для пластики грыж использовались собственные ткани. Операция проходила примерно так: кожу рассекали над грыжевым выпячиванием, выделяли грыжевой мешок, шли к грыжевым воротам, рассекали сам грыжевой мешок, смотрели его содержимое: кишечник, большой сальник и т.д. – возвращали его на место в брюшную полость. Потом грыжевой мешок иссекали, убирали излишек растянутой и изменённой брюшины. И, чтобы закрыть отверстие в брюшной стенке накладывали либо просто швы – край в край, либо чаще – дублировали ткани краев грыжевых ворот в виде «пол пальто». По сути, эти два принципа хирургии грыж лежали в основе множества различных методик.
- Зачем же столько изобретать, когда всё так просто? В чём логика?
- Была проблема: больного прооперировали, а через некоторое время у него снова случалась грыжа. Поэтому всё время стоял вопрос об искусственной ткани. Все понимали: если грыжа образовалась, то собственные ткани несостоятельны. Первые попытки найти подходящую искусственную ткань были предприняты давно: полипропиленовая сетка, которую мы используем и сегодня, впервые была применена у больных ещё в середине прошлого века.
Знаете, у девочек были такие красивые бантики из лавсана, так вот их обрабатывали специальным образом и ставили больным в качестве хирургических сеток. В частности, профессор Захаров занимался этим ещё в 60-е годы. Параллельно развивалось другое направление – использование консервированных биологических тканей. Кстати, именно крымские врачи в своё время предложили применять в лечении грыж материал из твёрдой мозговой оболочки.
Технология достаточно сложная, но в то время это был прорыв. Сегодня один из принципов лечения послеоперационных и паховых грыж – эти принцип «tension free», т.е. «без натяжения». Дефект в тканях оставляют в исходном состоянии, а сверху для укрепления брюшной стенки формируют искусственный слой («внутренний бандаж») с помощью сетчатого имплантата так, чтобы брюшина не могла выпячиваться.
Главное для хорошего результата операции, чтобы ничего не нагноилось, не было реакции отторжения на этот имплантат. С 80-х годов начался «сеточный бум» на западе, а в 90-х он дошёл и до нас. Считалось, что сетки нужно ставить всем, только детям их боялись ставить. Прошло двадцать лет, у нас появился опыт, на его основе сложилось собственное мнение, когда стоит использовать сетки, а когда лучше проводить аутопластику (собственными тканями).
- Золотой стандарт лечения брюшных грыж: он в каждой ситуации разный или есть что-то общее?
- Естественно, должен быть дифференцированный подход. Но есть два принципиально важных момента, с которыми следует определиться. Во-первых, все грыжи живота могут быть прооперированы с помощью открытого способа (когда делается разрез) или лапароскопическим (эндохирургическим) методом, через проколы. Во-вторых, использовать сетку или отказаться от неё. Сегодня стало традиционным использовать сетчатые имплантаты. Исключения: дети и совсем молодые люди. Паховые грыжи редко, но бывают, у молодых худеньких девочек. Введи такой пациентке сетку, она будет ощущать её всю жизнь, и это очень травматично. Собственными тканями очень часто можно оперировать и пупочные грыжи, и небольшие – размером до пяти сантиметров в диаметре – послеоперационные грыжи. Обычно врач рассказывает пациенту о том, какие есть возможности, что ему показано, а право выбора – за пациентом. Он должен «созреть» для плановой операции, быть сам мотивирован на определённую методику, хотя бы потому, что он знает о грозных осложнениях, в первую очередь, о внезапном ущемлении грыжи и развитии перитонита для спасения жизни потребуется уже экстренная операция.
- Трудно быть пациентом: он и врача должен найти, и с методикой определиться!
- Знаете, по поводу врачей я придерживаюсь такой точки зрения. Первичные грыжи могут оперировать все хирурги в любом стационаре общего профиля. А вот рецидивные и послеоперационные грыжи с сопутствующим синдромом спаечной болезни – тут уже целая наука! Причина послеоперационных грыж чаще всего это нагноение раны с последующим развитием хронического воспаления в тканях. Нам доводилось раскрывать абсцессы, которые существовали в тканях по два-три года и более. В подобных сложных ситуациях нужен целый комплекс мероприятий и по подготовке к операции, и во время самой операции, и по ведению больного после неё. Ведь на хирургические сетки иногда идёт реакция ткани, образуются т.н. серомы – скопления жидкости. Если эта жидкость сама найдет выход между швами – это уже осложнение. Если больного с необнаруженной серомой отпустить домой, то внешне у него некоторое время будет как бы всё хорошо, а внутри – извините «болото». Это рецидив и множество неприятностей. Наше здравоохранение всё больше становится медициной узких специалистов. С одной стороны это не очень хорошо, потому что теряется некоторая системность и отодвигаются более глобальные проблемы. Знаете, как говорят: специалист подобен флюсу – сторона его одностороння. С другой, это прекрасно, потому что всё, в том числе и грыжи, надо делать хорошо. Так вот сплошь и рядом мы сталкиваемся с тем, что послеоперационные грыжи после не совсем корректного лечения, к сожалению, так и остаются проблемой. Пока я писал в течение десяти лет свою докторскую диссертацию, к моменту её завершения мы реально знали, что делать с такими больными, и если рецидивы возникали, то это была не рядовая ситуация, а уже «боевая тревога».
- Что будет, если грыжу не лечить?
- Во-первых, она будет увеличиваться. Иногда это происходит постепенно, а иногда грыжа может в течение нескольких лет не меняться, а затем внезапно сильно увеличиться. Во-вторых, как было отмечено выше, это чревато осложнениями. Это крайне опасно. Сравните: обычная грыжа – это плановая операция при белом дневном свете у консультирующего вас врача. Если грыжа ущемиться, оперировать будут ночью по «скорой». Будут оперировать, потому что речь идёт не о жизни, а о смерти. Ущемление кишки ведёт за собой некроз, перитонит, а там уже, как Бог даст. В-третьих, при грыжах нарушена трудоспособность пациента, особенно часто у мужчин при паховых грыжах. И вот приходит такой пациент: «Хожу уже пять лет, бандаж ставлю, копать уже не могу – грыжа мешает». У мужчин помоложе грыжи провоцируют проблемы в интимной сфере. Для женщин психологически важен косметический момент. А вообще само наличие грыжи – это практически безусловное показание для операции.
- Существует ли профилактика грыж живота?
- О профилактике речь может идти только по поводу послеоперационных грыж – целый комплекс мероприятий, о котором обычно хирурги подробно рассказывают пациентам. Что касается первичных грыж, увы… Очень часто это гены, это мама с папой дают. Здоровым образом жизни и спортом ситуацию не исправишь. Наоборот, можно усугубить. Ко мне часто приходят спортсмены, мол: «Я хочу заниматься, а у меня что-то болит в паху». Кстати, молодым людям при болях в паху часто ставят диагноз воспаление семенного канатика и другое, но гораздо чаще – и на западе есть много публикаций на эту тему – УЗИ-исследование показывает, что формируется грыжа. Операция – и человек с радостью забывает и о том, что у него была такая проблема, и том, что вообще существуют врачи-хирурги. И это для нас главное для оценки хорошего результата операции.
Анастасия БАЧИНСКАЯ.